2005 NATIONAL YOUTH SPORTS PROGRAM FUND
Intended for
NYSP Participation Only / Prévu pour les participants au camp d’été
NYSP seulement.
This confidential information should be made available
only to the medical coordinator and physician./
Ces informations
confidentielles ne sont destinées qu’au médecin-coordinateur.
Enrollee Name / Nom du participant :..........................................................................................
Last/ Nom First/Prénom
Telephone : 00 33......................................
Address : .......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
ZIP Code / Code Postal City /Ville
Country/Pays
M
c F c
Age ...............................................................................................................
Birthdate /Date de Naissance : ............................................
Mo/Mois. Day/Jour Yr./Année
Name of parent or guardian / Nom des Parents ou gardien: ........................................................
Address of parents or guardian/Adresse des Parents :
...................................................................
......................................................................................................................................................
ZIP Code / Code Postal City /Ville
Country/Pays
Telephone Home/Domicile
: 00 33 ............................. Work/Travail ...................................
Emergency Contact : Host Family in Albion MI
En
cas d’urgence contacter : Famille d’accueil à Albion MI
Name/ Nom
.................................................................................................................................
Relationship/ Lien de
parenté : NA =HOST FAMILY
Address
/Adresse ..........................................................................................................................
......................................................................................................................................................
ZIP Code / Code
Postal
City /Ville Country/Pays
Telephone Home/Domicile
: ...................................... Work/Travail ...................................
Family Doctor/Médecin
de Famille ...........................................................................................
Telephone :................................................
ATTENTION
MEDICAL COORDINATOR / A l’attention du Médecin-Coordinateur:
Referral:
A youth's parents or guardian must be informed of any health problem discovered
during the screening process or during the course of the project. An
appropriate health-care agency also will be informed if the parents or guardian
consent.
Orientation vers services spécialisés:
Les parents ou le gardien d’un jeune doivent être informés en cas de découverte
d’un problème de santé pendant l’examen médical ou au cours du séjour. Une
agence de soins appropriée sera également informée si les parents ou le gardien
y consentent.
Follow-up: When a
health problem is discovered, the institution shall pursue the matter until the
problem receives proper treatment or until all reasonable opportunities for
such treatment have been exhausted. Institutional responsibility for
preexisting medical problems or problems unrelated to NYSP participation ends
with the conclusion of the project.
Suivi: Si un problème de santé est
découvert, l’institution suivra la question jusqu’à ce que le problème soit
traité ou que toutes les solutions raisonnables aient été épuisées. La
responsabilité de l’institution pour des problèmes médicaux préexistants ou
n’ayant pas de liens avec la participation au Programme National de Sports pour
les Jeunes prendra fin avec le séjour.
(1/4)
Referral and follow-up procédure /
Procédure d’orientation vers Spécialiste
et de Suivi
Parents or guardian and/or health authorities notified of
child's health deficiency/ Parents ou gardien et/ou
autorités de santé prévenu(e)s de la maladie de l’enfant
Yes/oui c No/Non
c Means of
notification/Par quel moyen: ........................................
Personal Contact/Contact
personnel c
Telephone c Letter/lettre
c
Date of notification/date
de mise au courant ................................................................
Noticeable improvement as of / Amelioration notable à partir de:
..............................................
.....................................................................
Date
Yes/Oui
No/Non
.............................................. .................................................................
Date
Yes/Oui
No/Non
Name of Examining
Physician or State Certified Medical Personnel & Address /
Nom du médecin qui a
fait l’examen ou membre du personnel médical certifié d’Etat & Adresse
Enrollee name/Nom et prénom du participant ..........................................................................
This confidential
information should be made available only to the medical coordinator and
physician /Ces informations confidentielles ne sont destinées qu’au
médecin-coordinateur.
Height/Taille......................................
Weight/Poids.......................
Pulse/Pouls............................................................................
B/P/Pression sanguine.....................
List allergies/Allergies connues............................................................................................
Hemophilia.......................................... Other/Autres ...........................................................................................................................
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NORMAL |
If anormal describe here/ sinon
description du problème |
Follow up / A
suivre YES/oui NO/Non |
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Ears (hearing,
absence or cerumen) Oreilles(audition,absence ou cérumen) |
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Eyes (reflexes, movements, visual
acuity) Yeux
(reflexes,mouvements,acuité visuelle) |
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Nose,Throat, Sinuses Nez, Gorge, Sinus |
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Gums / Gencives |
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Teeth / Dents |
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Neck / Cou |
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Lungs /Poumons |
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Breasts /
Seins |
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Lymph Nodes / Ganglions
lymphatiques |
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Heart / Coeur |
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Absence of Hernia / Absence d’hernie |
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Back / Dos |
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Skin / Peau |
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Bones,Joints,
Muscles / Os,
Articulations, Muscles |
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Nervous
System/Système nerveux |
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(3/4)
OPTIONAL /
Facultatif
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Chest X-ray/Radio
pulmonaire |
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Sickle Cell Prep/Anémie falciforme ________ Urine albumin/Albumine ________ Urine sugar/Sucre _______ Hb/Hémoglobine______ Immunization Record:
Tetanus/Tétanos:Date
______________ Booster Needed/Rappel nécessaire Yes/Oui * No/Non
* /Liste des vaccinations Diphtheria/Diphtérie: Date
____________ Booster Needed/Rappel nécessaire Yes/Oui * No/Non
* Polio: Date
______________________ Booster Needed/Rappel nécessaire Yes/Oui * No/Non * Medical History
(including current medications taken)/Historique médical (mentionnant médicaments pris actuellement):
________________________________________________________________________________________________
General Physical Condition/Condition physique
générale : ______________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ |
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May participate in program / Apte
à participer au stage :
Yes/Oui
c No/Non c
Additional comments or
recommendations/ Commentaires recommandations supplémentaires :
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.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
(II more
space necessary, use separate page/(si besoin, écrire sur page
séparée)
Signature of Examining Physician or State Certified Medical Personnel
/
Signature
du médecin qui a procédé à l’examen Date
(4/4)